Neue Technologien bringen (keine) Einsparungen
Die minimalinvasive Chirurgie ermöglicht es vielfach, auch dann noch zu operieren, wenn eine «normale» Operation für den Patienten mit zu grossen Risiken verbunden wäre. Es kann also mehr operiert werden, dies aber mit weit geringerem Aufwand. Auch die Möglichkeiten der neuen Diagnoseverfahren führen letztlich zu mehr Eingriffen, weil Störungen/Krankheiten überhaupt oder früher erkannt werden. Dass das Gesundheitswesen dennoch günstiger werden wird, davon ist der Zukunftsforscher Gerd Leonhard überzeugt: «Allein die Verwaltungskosten bei Ärzten, Spitälern und Heimen werden 90 Prozent billiger.» Wenn nämlich die Sicherheitsprobleme der Cloud-Nutzung gelöst seien und sich die gesamte Administration online abspiele, spare dies enorme Ressourcen. Und wenn wir dereinst unsere Diagnosegeräte zuhause hätten, würden künftig 70 bis 90 Prozent aller Arztbesuche entfallen. Dank einer gesünderen Lebensweise würden wir auch weniger Medikamente brauchen. Ganz zu schweigen von der auf uns zukommenden Roboterisierung, welche in Spitälern und Heimen Einzug halten und damit kostenmindernd wirken dürfte. Dies alles ist jedoch noch Zukunftsmusik.

Einsparungen von einer Milliarde Franken
In ihren Untersuchungen geht Pricewaterhouse Coopers (PwC) dennoch davon aus, dass sich zahlreiche stationäre zu ambulanten Behandlungen verlagern werden. In drei verschiedenen Szenarien errechnete sie die dadurch möglichen Einsparungen: «Kumuliert mit dem Einsparpotenzial, das wir im optimistischen Szenario der ausgewählten 13 Eingriffe 4 errechnet haben (251 Mio. Franken), ergibt sich bis ins Jahr 2030 bei gleichbleibenden Preisen ein gesamtes Kosteneinsparpotenzial von 832 Millionen Franken. Steigt der Anteil ambulanter Eingriffe auf 70 Prozent (was wir in Anbetracht der technologischen Entwicklung für möglich halten), beträgt das gesamte Kosteneinsparpotenzial sogar 1’075 Millionen Franken.»

Sorgenkind «Investitionsbedarf» PwC führte im Frühling 2015 eine Online-Umfrage bei den CEOs der Schweizer Spitäler und Kliniken durch, um zu erfahren, wie diese die Zukunft sehen. Eines der Resultate: Der Spitalmarkt werde sich auf noch anspruchsvollere Patienten einstellen müssen – dies nicht zuletzt auch bezüglich Infrastruktur, wo höherer Komfort erwartet werde. Dies erstaunt wenig. Der Durchschnitts-Patient kann sehr wohl den Komfort seines Zimmers und die Qualität des Essens beurteilen, kaum aber diejenige der medizin-chirurgischen oder pflegerischen Leistungen. Um konkurrenzfähig zu bleiben, ist daher auch ein hoher Standard von Gastronomie/Hotellerie angesagt, selbst wenn Patienten diesen wegen der Kürze des Aufenthalts 5 kaum nutzen und geniessen können. «Der kumulierte Investitionsbedarf der befragten CEOs beträgt für die nächsten zehn Jahre rund 158 Millionen Franken pro Spital», so PwC. Auffallend sei, dass drei Viertel der geplanten Investitionen für die stationäre und nur ein Viertel für die ambulante Leistungserbringung vorgesehen sei.

Das Ende des Allgemeinchirurgen
Der Trend zur Spezialisierung geht weiter. Auch in der Chirurgie hat sich der Spezialist etabliert. Dies bedeutet jedoch: mehr Spezialisten, höhere Kosten. Deshalb braucht es hohe Fallzahlen, wenigere, grössere Standorte, um diese Spezialisten auszulasten. Erst wenn Roboter in der Lage sein werden, den Chirurgen vollständig zu ersetzen, kommt die von Gerd Leonhard prognostizierte grosse Kostenersparnis zum Tragen. So hängt beispielsweise der Erfolg einer Operation mit der Da-Vinci-Methode 8 nicht vom Roboter ab; entscheidend ist der ihn bedienende erfahrene Chirurg. Eine im Fachblatt «The Lancet» im September 2016 publizierte Studie ergab übrigens, dass die roboterunterstützte Methode mit Da Vinci der konventionellen Operation letztlich nicht überlegen war. Aber: «Ein Eingriff per Computerarm ist bis zu 3000 Franken teurer, als wenn ein Arzt operieren würde. (...) Ohne Da Vinci würden Prostatapatienten ausbleiben.» (Tages-Anzeiger vom 3. Oktober 2016)

Was heisst Qualität?
Bei Qualitätsfragen wird derjenigen der Struktur- und der Prozessqualität grosses Augenmerk geschenkt, Diskussionen über die Ergebnisqualität werden jedoch zu wenig geführt. Die Teilnahme an nationalen Erhebungen ist obligatorisch, ihr Nutzen – insbesondere für die Institution selbst – ist nicht in jedem Fall gegeben. Und der Aufwand für die Leistungs- und Datenerfassung nimmt laufend zu. Dies betrifft nicht nur die Verwaltungen, sondern insbesondere auch die Ärzte 9. Resultat sind Kenngrössen und «Bestenlisten», deren Interpretation für Laien schwierig ist. So kann eine höhere Mortalitätsrate einen Patienten vom Eintritt in eine Institution abhalten, obschon diese Rate beispielsweise durch ihre Struktur (Universitätsbetrieb) mit einem höheren Anteil an komplexen, multimorbiden Patienten bedingt ist. Eines ist klar: Diese Datenfluten kosten.

Fazit
Erfahrungswerte, Bevölkerungszahlen und -entwicklungsszenarien zeigen: Reine Altersheime sind Auslaufmodelle. Wachstumsbedarf besteht mittel- und längerfristig bei Pflegeheimen. Stationäre Spitalbetten werden zugunsten ambulanter Strukturen abgebaut. Der infolge erforderlicher hoher Investitionen verstärkte Kostendruck und der Konkurrenzkampf werden «Opfer fordern». Joint Ventures – sei dies mit andern Spitälern, sei dies mit nahe gelegenen Pflegeheimen oder Hotels – sind gefragter denn ja. Alleingänge sind out.

Barbara Fosco

1 Provisorische Daten des BSF vom 27.4.2017
2 Der Bundesrat passte im März 2017 den Ärztetarif TARMED erneut an (Vernehmlassung läuft bis Juni 2017), da die Tarifpartner keine Einigung erzielten. Präzisere Abrechnungsregeln (z.B. Anpassung von Leistungen an neu
3 Neue Zahlen dazu gibt es (noch) nicht. In Europa liegen Grossbritannien, die Niederlande und Dänemark mit Werten für ambulante Eingriffe zwischen 50 und 60% an der Spitze. In Frankreich sind die ambulanten Eingriffe in den vergangenen Jahren ebenfalls gestiegen (2007: 32,3%, 2010: 37,%).
4 PwC hat 13 chirurgische Eingriffe ausgewählt, die Ärzte in der Regel gut in einem ambulanten Setting durchführen können.
5 Der Mittelwert der Aufenthaltsdauer in Schweizer Akutspitälern lag 2014 bei 5,59 Tagen.
6 EBITDA = «Earnings before Interests, Taxes, Depreciation and Amortisation», d.h. Ergebnis vor Zinsen, Steuern und Abschreibungen
7 EBITDAR = Betriebsgewinn im Durchschnitt 2014/15 vor Abschreibungen (das R steht für Rent)
8 In der Schweiz sollen geschätzt 28 Da Vincis in Betrieb sein.
9 Laut FMH verwendeten im Jahr 2015 akutsomatische Assistenzärzte rund 27% ihrer Arbeitszeit für Dokumentationsarbeiten.

Quellenverzeichnis
BFS, Stationäre Gesundheitsversorgung, definitive Daten, Krankenhausstatistiken bzw. Taschenstatistiken «CEO Survey Spitalmarkt Schweiz 2015. Trends und Herausforderungen für Schweizer Spitäler und Kliniken», PwC, 2015
«Administrativer Aufwand für Ärzte steigt weiter an», Beatrix Meyer, Barbara Rohner, Lukas Golder, Claude Longchamp, in: Schweizerische Ärztezeitung 2016;97:6-8 (Auswirkungen der neuen Spitalfinanzierung (Begleitstudie im Auftrag der FMH)
«Operations-Roboter nützen Schweizer Patienten wenig», Felix Straumann, Tages-Anzeiger, 3.10.2016 «Die nächste grosse Reform im Gesundheitswesen», Christof Forster, NZZ, 22.11.2016
«KOF Prognose der Gesundheitsausgaben, Herbst 2016: Unveränderte Dynamik bis 2018», KOF Konjunkturstelle der ETH Zürich, 13.12.2016
«Schweizer Spitäler – So gesund waren die Finanzen 2015», PwC, 2016
«Ambulant vor stationär. Oder wie sich eine Milliarde Franken jährlich einsparen lassen.» PwC, 2016
«Den Spitälern geht das Geld aus», Jürg Meier, Sonntagszeitung, 12.2.2017
«Wenn Patienten immer nur das Teuerste wollen», Christof Forster, NZZ, 21.2.2017
«Bundesrat passt die Struktur des Ärztetarifs TARMED erneut an», Medienmitteilung BAG, 22.3.2017
«Gesundheitswesen Schweiz», Interpharma, Basel, 2017
«Das Gesundheitswesen wird billiger», Interview mit dem Futuristen Gerd Leonhard von Christoph Hämmig, Heime und Spitäler, März 2017
«Panorama Gesundheit», Bundesamt für Statistik, März 2017