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Pflege von logistischen Aufgaben entlasten


Kein Spital gleicht dem andern. Seine Organisation und Prozesse prägen die Distributionslogistik jeder Spitalapotheke individuell. Wie das Spitalzentrum Biel zeigt, bieten mittlere Spitalzentren Chancen für kontinuierliche Verbesserungen der Sicherheit bei der Medikamentenabgabe.

Oberhalb von Biel, im ruhigen Einfamilienhausquartier des Jurasüdhangs, steht das Spitalzentrum Biel mit Blick auf das Seeland und die Alpen. Das Spital ist zentral für die Gesundheitsversorgung der Region Biel-Seeland.

IXPRA löst Schnittstellenprobleme
Die Spitalapotheke ist einer der wichtigsten medizinischen Supportdienste des Spitals. Kein medizinischer Bereich kann ohne Medikamente Patienten therapieren. Dabei ist es wichtig, den Medikamentenfluss im Betrieb so sicher und effizient wie möglich zu gestalten.

Chefapotheker Dr. Patrik Muff hebt die Qualitäten des mittelgrossen, zweisprachigen Spitals hervor. Die überschaubare Organisation verkürze die Kommunikationswege, was wiederum zu einem Klima der konstruktiven und dynamischen Zusammenarbeit führe: «Man denkt hier eher in Prozessen und weniger in Territorien. Die multikulturelle Belegschaft ist offen für Veränderungen.»

Solche sind von der Spitalleitung schon verschiedentlich angestossen worden. So war das Spitalzentrum Biel bereit, anhand der von der Berner Fachhochschule entwickelten Prozess-Analyse-Methode IXPRA Schnittstellenprobleme im Medikationsprozess kritisch zu hinterfragen. Wegen seiner Komplexität ist dieser anfällig auf Fehler und gehört deswegen in allen Spitälern zu den Hauptverursachern von vermeidbaren Komplikationen. Da an diesem Prozess viele Spitalangestellte sowie die Patienten selbst beteiligt sind, ist ein durchgängiger Informationsfluss von zentraler Bedeutung für die Behandlungsqualität und die Patientensicherheit.

In der Zentralapotheke werden die Medikamente auf praktischen Stock-Flow-Gestellen gelagert, was u.a. eine Warenbewirtschaftung nach dem First-expired-first-out-Prinzip ermöglicht.

Standardsortiment für die Stationen
In der Zentralapotheke werden die Medikamente auf praktischen Stock-Flow-Gestellen gelagert; einige Medikamente werden in Kühlschränken aufbewahrt. Gefährliche Produkte, beispielsweise Zytostatika oder Alkohol, werden in separaten Räumen gelagert. Bestellungen der Stationen von Medikamenten in kleinen Packungen (Tabletten, Ampullen, usw.) werden via Rohrpost in die Zentralapotheke übermittelt, wo sie von Pharmaassistentinnen gerüstet werden. Für den Nachschub von grossvolumigen Arzneimitteln (Infusionen, Dialyse- und Ernährungslösungen usw.) sind die Magaziner des räumlich getrennten Infusionslagers verantwortlich.

Alle Arzneimittel werden nach dem First-expired-first-out-Prinzip bewirtschaftet. Die Bestellaufträge werden manuell anhand von Rüstlisten abgearbeitet und kontrolliert. Infolge einer neuen Lagerbewirtschaftungs-Software ist in mittlerer Zukunft auch eine teilweise Automatisierung der Kommissionierung denkbar, allerdings ohne «Kollege» Rüstroboter einstellen zu wollen. «Diese Investition lohnt sich nur für grosse Unispitäler, wenn überhaupt», sagt der in der Spitallandschaft erfahrene Apotheker.

Patrik Muff unternimmt viele kleine Schritte, damit der Medikationsprozess effizienter und sicherer wird. Die Stationen werden schon seit geraumer Zeit nur noch drei Mal in der Woche mit einer Standardlieferung versorgt. Nun ist er und sein Team daran, aufgrund von Verbrauchszahlen zusammen mit der Pflege und der Ärzteschaft für jede einzelne Station ein spezifisches Standardsortiment an Arzneimitteln zu definieren. «Die Pflege hat ein wenig die Tendenz, sich für alle Eventualitäten zu rüsten. Doch bei der Verfalldatenkontrolle erwiesen sich viele der gehorteten Medikamente als nicht mehr nutzbar und das Zuviel machte die Medikamentenschränke unübersichtlich.» Mit dieser Standardisierung würden die Prozesse auch für die Spitalapotheke ruhiger.

Das Spital hat begonnen, die Medikamentenrichtplätze auf den Stationen nach sicherheitstechnischen und ergonomischen Gesichtspunkten umzurüsten.

Mit Arbeitsplatzergonomie zu mehr Patientensicherheit
Die schrittweise Anpassung der Medikamentenlogistik soll vor allem der Arbeitsqualität der Krankenpflege zu Gute kommen. Offensichtlich wird dies beim Besuch eines «klassischen» Stationszimmers. Sehr wenig Platz steht hier zur Verfügung. Hier bespricht man anstehende Tätigkeiten, Administratives muss erledigt werden und im selben Raum befindet sich auch der Medikamentenschrank. Konzentriertes Arbeiten, insbesondere das Richten der Medikamente für die Patienten, fällt unter diesen Umständen nicht leicht oder muss in die Randstunden verlegt werden. Deshalb werden hier die Medikamente von einer diplomierten Pflegefachfrau der Nachtwache vorbereitet. Jemand vom Tagesteam ergänzt wo nötig und ist für die Doppelkontrolle der in den Dispensern gerichteten Medikamente verantwortlich.

Das Spital hat nun begonnen, die Medikamentenrichtplätze auf den Stationen nach sicherheitstechnischen und ergonomischen Gesichtspunkten umzurüsten. In der Chirurgie und in der Gynäkologie stehen bereits Walk-in-Stationsapotheken bereit, die durch transparente Schallschutztüren vom Stationszimmer abgetrennt sind. Bemerkenswert ist eine weitere Massnahme: Mitarbeitende aus dem Pflegepersonal ziehen vor dem Richten der Medikamente einen gelben Bändel an und markieren damit, dass sie nun ungestört und konzentriert arbeiten wollen.

Chefapotheker Patrik Muff achtet auf Details: Bei einigen Schubladen sind an den Unterteilungen rote Warnschilder angebracht worden. Diese machen auf das erhöhte Risiko beim Einsatz gewisser Medikamente aufmerksam.

So kann das Pflegepersonal in Ruhe am Bildschirm die Medikationsliste aus dem elektronischen Patientendossier abrufen. «Das elektronische Patientendossier hat den Riesenvorteil, dass die Pflegenden Medikamente direkt aus der elektronischen Verordnung heraus vorbereiten können», erläutert Muff die Vorzüge der neuen Einrichtungen. Kein Vergleich zur umständlichen Vorgehensweise, als man die handschriftlichen Verordnungen noch auf Arbeitskarten übertragen musste; eine Fehlerquelle erster Güte.


Mit kleinen Verbesserungen zu optimalen Arbeitsabläufen


Viele sorgsam ausgedachte Details erleichtern den Arbeitsalltag auf den Stationen. Bei einigen Schubladen sind an den Unterteilungen rote Warnschilder angebracht worden. Diese machen auf das erhöhte Risiko beim Einsatz gewisser Medikamente aufmerksam, beispielsweise bei Kalium oder Blutverdünnungsmitteln. Auf Rolllagern verschiebbare Tablare vereinfachen das Nachfüllen der Medikamente von der Wandseite her. Im Zuge der spitalweiten Einführung des Lean-Managements ist auch die Schnittstelle zwischen Apotheke und Station neu definiert worden. Die Verwaltung der neu eingerichteten Stationsapotheken besorgen nun Pharma-Assistentinnen. «Die Entlastung von logistischen Aufgaben wird von der Pflege sehr geschätzt», so Muff. Jemand, der sich beruflich für die Krankenpflege entscheide, sei motiviert, nahe bei den Patienten zu sein und betrachte logistische Aufgaben als zwar notwendige, aber nicht lustvolle Zusatzaufgabe.

Muff engagiert sich mit anderen Berufskollegen schon seit Jahren für eine klarere Gestaltung der Tablettenblister (Durchdrückpackungen aus Kunststoff und Aluminiumfolie), damit die Patientensicherheit weiter erhöht werden kann. Erwünscht sind Blister, die dank Zieldruckverfahren alle wichtigen Informationen zur Tablette, nämlich Name des Präparates, Wirkstoff, Dosierung, Verfalldatum und Chargennummer in der Mitte zwischen zwei Sollbruchstellen des Blisters präsentieren. Zwar gibt es inzwischen bessere Verpackungen, doch immer noch sind viele «billige» Blister auch für teure Medikamente auf dem Markt. «Die rasche Verfügbarkeit der Informationen zur Identität eines Medikamentes ist von zentraler Bedeutung für eine wirksame Doppelkontrolle auf der Station», erläutert Muff und ergänzt: «Es braucht einen langen Atem in der Diskussion mit den Herstellern.»

Sicherheit auf der letzten Meile
Der kontinuierliche Verbesserungsprozess zielt in eine bestimmte Richtung. Das Stichwort heisst «Bedside-Scanning». Vor jeder Abgabe eines Medikamentes (oder einer Bluttransfusion) soll in Zukunft das Pflegepersonal mittels Handscannern «am Bett» den Patienten über ein Armband identifizieren und die abgabebereiten Medikamente ein letztes Mal mit der Verordnung im elektronischen Patientendossier abgleichen. Bei Widersprüchen löst das System einen Alarm aus. Mit den zahlreichen Anpassungen im Spitalbetrieb rückt die Zukunftsvision näher. Bereits sind fortschrittliche Identifikationssysteme im Ausland im Betrieb, die es ermöglichen, nach einem ambulanten Spitalbesuch die Medikation auf eine Chipkarte zu laden und in der Apotheke abzuholen. «Die Schweiz wird nachziehen», hofft Muff: «Aber mit 70 Krankenkassen und 26 Kantonen dauert eben alles ein wenig länger.»

Manuel Fischer, GS1 Schweiz



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